Esterilización y Antisepsia

Las técnicas de prevención de la transmisión de microorganismos patógenos han colaborado en este siglo al desarrollo de la Medicina, sobre todo en el terreno quirúrgico, en el manejo de los grandes quemados y en la lucha contra las infecciones, especialmente las nosocomiales. El conocimiento y la estandarización de las técnicas básicas de antisepsia y de esterilización, junto a la potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes críticos, aumentando su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, las infecciones nosocomiales constituyen una de las complicaciones más frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo una proporción importante del presupuesto sanitario de cualquier país de nuestro entorno. La prevención primaria de la transmisión de microorganismos patógenos debe ser conocida a nivel general, no sólo por el facultativo de los grandes centros sino por el médico de atención primaria.



Se denomina desinfección:
A una técnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patógenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de aquéllos, evitando así su propagación; esta acción germicida puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masa lleva gérmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de serlo se emplea la desinfección o la esterilización, siendo la primera la técnica de saneamiento, que utiliza la medicina preventiva, para destruir los gérmenes patógenos, mientras que utiliza la esterilización cuando no solamente se destruyen los gérmenes patógenos, sino cualquier forma elemental de vida patógeno o saprofita e incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no esterilizado, mientras que todo objeto estéril está desinfectado. Si se actúa con material que no posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material es aséptico y que se trabaja con asepsia. Si se actúa en personas, heridas infectadas, mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos), se realiza antisepsia.

La desinfección y esterilización, que con la aparición de antibióticos y quimioterápicos parecían haber perdido importancia, tienen un interés actual extraordinario por los siguientes hechos: aparición en forma epidémica en establecimientos sanitarios (hospitales, maternidades, centros de prematuros, quemados) de procesos debidos a numerosos gérmenes (estafilococos, estreptococos, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, etc.) que, en general, son cepas resistentes a los antibióticos por mutaciones, plásmidos o exaltación de la virulencia en pacientes de bajas defensas biológicas (debidas a grandes traumatismos, tratamientos con citostáticos, enfermos inmunocomprometidos, etc.) creando serios problemas de infecciones hospitalarias o nosocomiales, que exigen tomar rigurosas medidas de asepsia y antisepsia en personas, locales, material, ambiente, etc., y que han llevado a la búsqueda de desinfectantes polivalentes (viricidas, bactericidas, fungicidas, esporocidas), que rápidamente supongan una protección real, eficaz y definitiva, y técnicas aplicables a material que por su composición no puede someterse a la desinfección o esterilización por el calor.
Esterilización:

La esterilización es una técnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, la destrucción de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la superficie o en el espesor de un objeto cualquiera. Obtiene como resultado la ausencia de todo germen vivo consiguiendo material estéril. Se debe considerar como inadecuados los siguientes términos por ser falsos: esterilización por ebullición (sólo se trata de desinfección); esterilización por antisépticos (en la piel y mucosas no se puede conseguir esterilización por ellos y en cuanto a los procedimientos de inmersión en desinfectantes son muy escasos y requieren tiempo y pH adecuados), y esterilización del intestino (sólo podemos ejercer con antibióticos y quimioterápicos un efecto bacteriostático o bactericida de algunos de los gérmenes en él contenidos, pero no de toda su flora bacteriana). La esterilización se puede conseguir por procedimientos físicos y químicos, siendo más usados los primeros, aunque en los últimos años se están desarrollando los químicos.

    Las enfermedades causadas por priones suelen ser letales, produciendo trastornos neurovegetativos de manejo incierto. La epidemiología de estos procesos está en fase de investigación y su prevención es fundamental, sobre todo en el área quirúrgica. El agente causante de la enfermedad es altamente resistente a los procedimientos tradicionales de desinfección y esterilización, describiéndose casos de transmisión en ambientes protegidos. Los autores del artículo han pretendido estudiar los procedimientos necesarios para minimizar el riesgo de infección, estableciendo un protocolo para identificar a los pacientes de alto riesgo, acentuando las medidas de prevención preoperatorias, descontaminando el área quirúrgica y protegiendo al personal sanitario. Este protocolo pretende establecer un equipo multidisciplinario que sea capaz de llevar a cabo los protocolos para la prevención de estas enfermedades letales.

Procedimientos físicos para esterilización:

1. Flameado:

durante unos minutos o mediante el rojo vivo de la llama de un mechero tipo. No se debe utilizar el flameado de tijeras, bisturíes o pinzas que se destemplarían y perderían su filo.









2. Incineración:

Se consigue mediante hornos incineradores en los que se introducen materiales metálicos contaminados como agujas, hojas de bisturí. Plásticos y restos anatómicos procedentes de biopsias, etc..






3. Hornos Pasteur o Poupinel:

Procedimiento más empleado que los anteriores, se utiliza con frecuencia en hospitales, clínicas y laboratorios. Se ha de mantener el material cierto tiempo y sin restos de materia orgánica que protegen al virus de la hepatitis. El Poupinel esteriliza principalmente el material de vidrio y porcelana. Siempre se tendrá en cuenta que cuanto más volumen tengan los esterilizadores por aire caliente, más desigual es la repartición de la temperatura en su interior, y para evitar este inconveniente, en los grandes hospitales se instalan estufas especiales en que los objetos para esterilizar pasan sobre una cinta transportadora a través de una zona de aire de 180-190 ºC o debajo de radiadores de infrarrojos, que a gran vacío alcanzan temperaturas máximas de 280 ºC, útiles en clínicas de estomatología. También para esterilizar jeringas se ha ideado el sistema de tubos de aluminio calentable con perforaciones de diferentes diámetros, que se introducen en el Poupinel.

4. Autoclave o estufa de vapor:

Procedimiento universalmente utilizado, empleando el vapor de agua saturado calentado en recipiente cerrado para producir una elevación en la temperatura y en la presión con la siguiente correspondencia y tiempo preciso para conseguir la esterilización en cada caso. Los autoclaves modernos de acero inoxidable están totalmente automatizados, realizando la aspiración del aire por vacío, y programados electrónicamente, de forma que cada fase de la operación queda bloqueada mientras no estén cumplidos los requisitos correspondientes de presión, tiempo y temperatura. Con el calor húmedo pueden esterilizarse - siempre que no sea termosensible - material textil (gasas, vendas, etc.), materiales duros (instrumental, palanganas, jeringas y agujas, vidrio, etc.) y líquidos hidrosolubles. Se emplean también los autoclaves en los servicios generales de los hospitales para ropas de enfermos infectados o con supuraciones muy peligrosas de manejar; por ejemplo, de heridas carbuncosas, tetanígenas o de gangrenas gaseosas (para gérmenes patógenos no esporulados bastan las lavadoras que utilizan agua caliente a 65-70 ºC suficientes para destruirlos), o bien para esterilizar animales muertos inoculados o medios de cultivo con gérmenes microbianos diversos.

La tindalización es el empleo de la autoclave cuya llave de purga no se cierra, es decir, el material no pasa de los 100 ºC durante una media hora, pero la operación se repite 3 días sucesivos, empleándose para esterilizar medios de cultivo o material que no puede sufrir más de aquella temperatura.

El material debe ser tratado previamente a la esterilización. Se deben cepillar y limpiar con una solución jabonosa fría o detergente, los enjuaga con agua tibia y los pone a hervir en el hervidor.

5. Radiaciones ionizantes:
Otro procedimiento físico de esterilización muy empleado en la actualidad es el que utiliza las radiaciones gamma, con las cuales se logra la denominada esterilización en frío o radioesterilización. Tiene su indicación cuando se trata de material que puede estropearse por el calor, siendo el prototipo las jeringas de uso único, de plástico o de caucho desechables, o los catéteres para uso intravenoso, cada vez más utilizado por su bajo precio, por la comodidad de su uso, ya que las agujas que portan no sufren daño alguno a su filo y bisel (siendo prácticamente indoloras) y porque evitan toda posibilidad de infección hospitalaria y de hepatitis infecciosa. Se trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 60. Por su poder penetrante esterilizan todo el material envuelto en envases de plástico e introducido en cajones de cartón o madera


Procedimientos químicos para esterilización:

Los más empleados actualmente son:

1) Oxido de etileno en forma de gas, mezclado con freón o CO2. Tiene un tiempo de actuación de 3-8 horas y una presión de 1-2 atm. Mata los gérmenes por alquilación, o sea, sustituyendo un átomo de Hidrógeno por un radical hidroxil. La cámara es de acero inoxidable; la marcha de la esterilización es automática y posee dispositivos de seguridad que no permiten abrir las puertas, mientras haya presión en el interior de la cámara. Las estufas, cámaras o autoclaves que emplean el óxido de etileno se usan cada vez más, por su utilidad específica de actuar a bajas temperaturas, lo que permite tener material estéril que puede quedar estropeado por temperaturas altas, con ciclos de esterilización relativamente cortos, permitiendo unas tres cargas al día. Las máscaras de anestesia, tubos de intubación endotraqueales, guantes, catéretes de goma o plástico, equipos de perfusión y transfusión, sondas uretrales, catéteres y goteros diversos, jeringas de plástico con sus agujas, etc. pueden ser esterilizados muy eficazmente en estas cámaras. Como el material ha de conservarse estéril, debe estar incluido en una bolsa de material plástico, de polietileno o polipropileno, que se cierra por un procedimiento termoeléctrico, permitiendo así su manejo y traslado hasta tanto que no se abra: es necesario que el material que se lleva a esterilizar esté totalmente limpio y seco, así como su aireación posterior antes de su empleo, pues su contacto con la piel, mucosas o heridas puede resultar irritante, por conservar restos de glicoles.

2. Glutaraldehído activado, generalmente potenciado con una sal de estaño y medio alcalino, para inmersión en él del instrumental y objetos que se desee. Es un procedimiento químico que puede destruir tanto las esporas del C. tetani, C. welchi, etc., como los virus de poliomielitis, hepatitis, Coxsackie, etc., y por tanto conseguir una esterilización. Este desinfectante es bactericida y viricida es efectivo sobre los virus HIV, hepatitis B, polio I, influenza A, y herpes simple I y II y entre las bacterias, sobre el bacilo de Koch, neumococos, estafilococos, etc.

3. Formol. La solución de formaldehído en alcohol de 70º es también esterilizante de formas vegetativas aunque no es utilizada en la práctica.


  

Controles de esterilización.

Los controles de esterilización pueden ser: físicos, químicos y biológicos.

Controles físicos. Se trata de controlar el funcionamiento mecánico mediante termoelementos, manómetros, higrómetros, termómetros, de que están dotados la mayoría de los distintos sistemas de esterilización, así como las gráficas.

Indicadores químicos.

Llamados termocromos e indicadores colorimétricos, se trata de compuestos principalmente a base de sales de diferentes metales.







Indicadores biológicos.

Los controles microbiológicos confirman si el proceso es capaz de alcanzar la pequeñísima probabilidad de supervivencia microbiana (10-6), considerada en toda la legislación internacional como garantía de esterilidad. Existen muy diversos tipos de controles biológicos con esporas bacterianas, como: a) tiras de papel impregnadas de esporas en envases individuales: b) ampollas con tiras o discos de papel inoculados de esporas y provistas de un medio de cultivo incorporado; c) suspensiones de esporas dosificadas para inocular los productos a esterilizar, y d) suspensiones de esporas en el propio caldo de cultivo. Las esporas utilizadas provienen de Bacillus subtilis como control biológico de la esterilización por calor seco y óxido de etileno y de Bacillus stearothermophilus para la esterilización por vapor de agua.

Prueba Bowie y Dick.

No es una prueba de control de esterilidad, pero sí demuestra que ha habido una rápida y eficaz penetración del vapor de agua en el paquete de prueba. La frecuencia con que se debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda que sea diaria y los organismos internacionales recomiendan y exigen dicha frecuencia.

Para los rayos gamma, el control físico se hace en cada operación de esterilización por dosimetría; el control químico se realiza cada día mediante tinturas radiosensibles, y el control bacteriológico debe llevarse a cabo todos los meses mediante cepas de Streptococcus faecalis.


Antisepsia

Es una técnica de prevención que intenta evitar la transmisión de microorganismos actuando sobre personas o heridas infectadas mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos). Estos productos forman parte de la técnicas de desinfección, que pueden ser métodos mecánicos, físicos y químicos. Los métodos químicos son los antisépticos habituales, los cuales revisaremos brevemente.

Los métodos químicos se utilizan ampliamente a base de los productos denominados desinfectantes, que son aquellas sustancias capaces de producir la muerte de microorganismos patógenos sobre superficies inanimadas o vivas (antisépticos), por lo que se denominan «germicidas de superficie», debiendo reunir las condiciones siguientes: alto poder germicida, gran poder de penetración, facilidad de aplicación, escaso costo, estabilidad, solubilidad en el agua o alcohol, no ser tóxicos para el hombre y los animales domésticos, no tener propiedades organolépticos desagradables, no estropear muebles, objetos o suelos, no irritar o lesionar piel o mucosas, etc. Según la FDA, desinfectantes son «aquellas sustancias químicas capaces de destruir, en 10 a 15 minutos, los gérmenes depositados sobre un material inerte o vivo, alterando lo menos posible el sustrato donde residen y abarcando, en aquella destrucción, todas las formas vegetativas de las bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis)». Quedan, pues, exentos: virus de la hepatitis, VIH, esporas bacterianas y esporas de hongos o levaduras.

Con respecto a su mecanismo de acción los desinfectantes más utilizados son: a) coagulantes, por ejemplo, el ácido fénico, el alcohol y los fenoles sintéticos; b) oxidantes, caracterizándose por este modo de actuar los clorógenos; c) alquilantes, siendo ejemplo de ellos el óxido de etileno; d) agentes tensioactivos o de superficie activos, siendo ejemplo los detergentes, en general (y en especial los derivados del amonio cuaternario o los anfolitos, que son aminoácidos que actúan por sus cationes, aniones e iones hermafroditas cargados positiva y negativamente).

Como no hay ninguno que sea el desinfectante o antiséptico ideal, una tendencia actual es la asociación de dos o más de ellos para obtener así productos que sumen ventajas sin por ello acumular inconvenientes. La tendencia actual es la asociación de los desinfectantes clásicos con agentes activos de superficie, que, por su acción limpiante y al disminuir la tensión superficial, favorecen la penetración de sus asociados a través de la membrana celular, o bien cabe la asociación intermolecular de diversos desinfectantes para obtener otros más enérgicos y rápidos de actuación. Otras asociaciones pueden realizarse con los clorobifenoles y el formol o bien con fenólicos asociados a la clorhexidina y hexilresorcinol. Las técnicas generales de utilización son inmersión, loción, pulverización, vaporización y fumigación, aerosoles, brumas o micronieblas, botellas autoeyectoras o autoproyectoras.

Los desinfectantes químicos más empleados son los siguientes:

1. El alcohol etílico de 70º,

que se emplea para la desinfección de manos, instrumentos de filo y zonas de piel, requiriendo una actuación de unos 5 min; si se parte de alcohol de 90º, a éste se le añade agua destilada estéril o clorhexidina.








2. Compuestos clorados o clorógenos muy utilizados en la desinfección de piscinas, en la industria de la leche, suelos, ropa blanca...

3. El formol, que, además de la vaporización obtenida en formógenos, se emplea en inmersiones

4. Unos compuestos muy extendidos actualmente son los detergentes catiónicos derivados del amonio cuaternario, solubles en el agua a la que le dan el aspecto y las cualidades de solución jabonosa, pues son emulsionantes, detersivos y espumantes, desengrasando y limpiando las superficies. Detergentes aniónicos son el jabón o el sintético laurilsulfato de sodio. Los detergentes catiónicos o agentes tensioactivos tienen ventajas como su poder de penetración. Estos detergentes pueden asociarse a clorógenos, a yodóforos, al aldehído glutárico o a la clorhexidina. Se emplean a concentraciones del 1 por ciento cuando se trata de una rigurosa desinfección de manos o instrumental quirúrgico y en otras concentraciones para inmersión de ropas, tubos de polímeros de etileno o de cloruro de vinilo, sondas, lavados de mucosas, etc. Cuando se trata de infecciones de origen hospitalario por gérmenes resistentes a los antibióticos, resultan de extrema utilidad asociándolos a la clorhexidina y a las medidas generales de asepsia e impregnando o sumergiendo en ellos los objetos y superficies que se trata de desinfectar. Son muy recomendables para la limpieza y desinfección en las mordeduras de animales.

5. También son desinfectantes, pero más bien bacteriostáticos, los mercuriales orgánicos, que en disoluciones impiden la germinación de bacterias y esporas.

6. El ácido fénico y sus derivados han sido y son de los compuestos orgánicos desinfectantes y antisépticos más útiles; basta recordar que las soluciones antes utilizadas al 5 % destruían rápidamente la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas y que se tomó como tipo de comparación de los demás desinfectantes al establecer el «índice fenólico», o sea, cuantas veces el desinfectante en estudio era más activo que él. El cresol es un producto de destilación del fenol y con él se preparan jabones resinosos o creolinas y jabones comunes o saprocresoles.

7. Clorofenoles. Han sido los difenoles los reconocidos como más útiles, por su alto valor bacteriostático, fungistático y escasa toxicidad. Los que tienen más predicamento actualmente son los clorados y entre ellos destaca el hexaclorofeno, que tiene la gran ventaja de conservar sus propiedades antibacterianas incorporándolo al jabón y ser soluble en disoluciones acuosas alcalinas y solventes orgánicos. Cuando nos lavamos con ellos las manos, continúa el poder antiséptico un cierto tiempo, por lo que se han llamado «guantes invisibles». Tiene acción desodorante, por impedir las putrefacciones y un gran poder tuberculicida; resulta de elección en la desinfección de mantas. Otro clorofenol muy utilizado en la actualidad es el gluconato de clorohexidina, aconsejándose su uso después del lavado de las manos en las salas de enfermos infecciosos o en servicios quirúrgicos. Inhibe el crecimiento del estafilococo. El lavado de manos con hexaclorofeno, seguido de la aplicación de la crema de clorohexidina, reduce la flora en 99 por ciento. Para las quemaduras y desinfección de las manos y fosas nasales, se recomiendan cremas y lociones con gluconato de clorhexidina y neomicina. Se emplea ampliamente para micronieblas, lavado de cavidades mucosas, limpieza de instrumental y lavado de manos en zonas críticas. La clorhexidina puede emplearse en solución acuosa o en solución alcohólica etílica de 70º, que es más activa, o asociada a un detergente aniónico o catiónico, que también puede diluirse en agua o alcohol.


8. Yodóforos. Son nuevas formas de presentación del yodo en combinación con agentes activos de superficie, tales como detergentes no iónicos, amonio cuaternario y macromoléculas, que liberan lentamente el yodo y que son fácilmente arrastrados por el lavado con agua. Los yodóforos resultan de toxicidad baja y de alto poder germicida, dándole estabilidad al iodo y perdiendo su acción irritante, por lo que se les ha denominado "yodo domado". Unen a dichas ventajas: su acción germicida, más prolongada que la de las tinturas clásicas; su polivalencia de acción frente a bacterias, hongos (monilias), virus y protozoos (tricomonas); el que su mancha se quite fácilmente lavándola con agua, y el que mantienen, en parte, su acción antiséptico en presencia de sangre, suero, pus, secreciones diversas y, en general, albúminas. Se emplea la povidona yodada al 10 %, aplicándola directamente sobre la zona en la que ha de actuar, sea preoperatoria, traumatizada, antes de inyecciones, faringoamigdalitis, estomatitis, muguet, infecciones bacterianas y micóticas de la piel, etc.