Historia Clínica Dental

1- Introducción.
2- Anannesis general.
2-1. Datos de filiación.
2-2. Historia Clínica Médica General.
3- Anannesis Dental.
3-1. Motivo de la consulta.
3-2. Causa urgente.
3-3. Causa reglada.
4- Exploración Médica.
4-1. Exploración extra oral.
4-1-1. Inspección.
4-1-2. Palpación.
4-1-3. Intraoral.
4-2. Exploración intra oral de tejidos blandos.
5- Exploración de los Dientes.
5-1. Inspección y sondaje de los Dientes y Tejido periodental.
5-1-1. EL Sondaje.
5-1-2. Búsqueda de Impactación Inter Dentaria.
5-1-3. Control de Obturaciones Anteriores.
5-1-4. Inspección y Sondaje en Niños.
5-1-5. Confección del Odontograma.
5-1-6. Percusión.
6- Pruebas complementarias.
6-1. Examen radiológico.
6-2. Pruebas de Laboratorio.
7- Ficha de evolución y tratamiento.
8- La información al paciente.

1-Introducción.

Su fin es igual que para cualquier profesional de la salud. Conseguir el bienestar físico, psiquico y social de los pacientes.

2- Anannesis General.

2-1. Datos de filiación.

• Número de historia.
• Nombre, apellidos.
• Fecha de nacimiento.
• Edad en años o meses en el caso de la dentición temporal o mixta.
• Domicilio, ciudad de residencia.
• Teléfono fijo y móvil.
• E-mail.
• D.N.I.
• N.I.F.
• Profesión.
• Cuando se trata de un niño debe de figurar los datos de los padres, y su nivel cultural.

2-2. Historia Clínica Médica General.

Antecedentes personales y familiares. Este estudio debe hacerse porqué hay patologías de tipo general que pueden inferir con los tratamientos buco dentales.
Considerando especialmente:

1. Enfermedades cardio vasculares.
2. Enfermedades ematológicas.
3. Patologías endocrinas. Diabetes, hipo e hipertensión.
4. Enfermedades transmisibles. Hepatitis, herpes, VIH.
5. Transtornos psíticos. Sicosis, depresión, etc...
6. Tratamientos que esté tomando el paciente. Estáticos, radioterapia, anticoagulante.
7. Alergias a los medicamentos. Sobre todo a anestésicos, antibióticos, antiinflamatorios.

Resumiendo las 3 preguntas clave que debemos hacer referente a la historia general son:

1. Padece alguna enfermedad importante.
2. Toma alguna medicación. ¿ cúal?
3. Si es alergico a algún medicamento.

3- Anannesis Dental.

Las preguntas van dirigidas a enfermedades buco dentales.

3-1. Motivo de la consulta.

La necesidad de ir a la consulta puede ser por causa urgente o reglada.

3-2. Causa Urgente.

• Si hay sangre "hemorragia" después de una exodoncia.
• Accidente por traumatismo.
• Odontalgia: Dolor de Dientes de una o varias piezas dentales.

4-Exploración Médica.

4-1. Exploración Médico Extra Oral.

4-1-1. Inspección.

Para obserbar cualquier anomalia de la cara o del cuello. Mirar tanto de frente como de perfil para valorar la simetría facial.
La desviación facial por abultamientos, tumoraciones y cambios de color la piel.

4-1-2. Palpación.

Los ganglios lifáticos sobre todo zonas de ganglios linfáticos.
La palpación articulación tempo mandibular sobre todo valorando los movimientos si son simetricos, si hay ruídos, chasquidos.

4-1-3. Intraoral.

Abarca tejidos blandos, dientes y también alitosis.

• Labios y mucosa labial: Haciendo eversión de los labios. Cogiendo entre dedo pulgar e índice para descubrir ulceraciones y manchas.
• Mucosa vestibular y frenos: También se cogen en tensión con los dedos índice y aquí sobretodo lesiones Leucoplásicas. Son manchas blancas, personas fumadoras, gente que se muerde, introducción de metales.
• Encías: Buscando cambios de color, tumaraciones, nódulos, hiperplasia, bolsas y si hay sangrado la visualización de las zonas difíciles se hace con el espejo.
• Lengua: Con tiralenguas o también cogiéndola entre los dedos pulgar e índice. Se hace sobretodo para observar tumoraciones en la base y en el borde de la lengua. Sean beninnas o malinnas.
• Mucosa del paladar duro: obserbar cambios de color o tumor.
• Paladar blando: Úvula, y orofaringe: Su exploración se hará con espejo y depresor lingual.

5- Exploración de los Dientes.

5-1. Inspección y Sondaje de los Dientes y Tejido Periododentale.

En la bandeja de debajo del portainstrumentos.
El instrumental para el odontograma es:

• Sonda dental.
• Espejo.
• Pinza.
• Pellets.
• Sonda periodental.

Inspección y sondaje en adultos:
La primera es la busqueda de caries.
La caries es de color blanco mate, pero también puede haber manchas por falta de Calcio o esceso de Flúor.
Con la sonda dental se raspa la superficie oclusal y donde queda sugeta hay caries.
También se le pregunta al paciente si nota dolor.

• Dolor con productos fríos: Indica afectación Polpar. A veces tiene sesibilidad por la encía descarnada. Esto se aprecia con la jeringa de air.
• Dolor al calor: En este caso significa que el diente está muerto.
• Dolor por comer Chocolate: El Diente está vivo pero poco afectado.
• Dolor con presión vertical: Indica que el diente está muerto y hay afectación periodental del Ligamento. Dolor con todoh ay Gangrena. Hay que abrir y hacer raspado.

Existe un aparato llamado Pultester que nos indica si el Diente está vivo o está muerto. Dicho aparto utiliza electricidad para saberlo.

5-1-1. EL Sondaje.

Sirve también para descubrir trayectos con fisuras y bolsas periodentales.

5-1-2. Búsqueda de Impactación Inter Dentaria.

Debido a que se crean espacios donde los alimentos penetran entre los Dientes. Aquí es frecuente la Caries Inter proximal.

5-1-3. Control de Obturaciones Anteriores.

Se observará si hay grietas o posibles filtraciones.

5-1-4. Inspección y Sondaje en Niños.

• Primero hay que ver si hay oclusión, y si hay apiñamiento Dental o si hay Diastema" Dientes separados".
• Analizar la respiración y si hay vicios. Respiración bucal, succión de Dedo pulgar y vestibulación" Dientes hacia los labios".
• Mirar también la deglución infantil: No son capaces de poner la Lengua detrás de los Dientes.
• Niños con Amigdalas Palatinas muy grandes. Es mejor que los niños chupen el chupete y no el dedo pulgar.

• Búsqueda de caries: El método es igual que para los adultos.

5-1-5. Confección del Odontograma.

La Auxiliar de Enfermería es la encargada del registro de datos.
Dentro del Odontograma se registrará:

• Pieza auxente: Se pone una cruz azul en el Diente.
• Pieza para exodoncia: Se pone una cruz roja. Una vez extraída se pone cruz negra.
• Caries: Se marca en rojo la zona de la caries.
• Pieza obturada "Empastada": En azul la zona obturada.
• Endodoncia: En rojo la zona de la raíz. Negra la zona cuando ya se ha realizado.
• Puente: En los Dientes Pilares un círculo rojo sobre la Corona y el Póntico en azul.

5-1-6. Percusión.

Se suele hacer con el extremo opuesto del Espejo. Dando pequeños golpes contra los dientes.

• Si el paciente padece perio dontites aparece dolor a la percusión vertical y horizontal. Indica distensión del Ligamento periodo dental.
• Cuando hay fractura radicular aparece un sonido mate a la percusión vertical y confirma la existencia de un diente sin vida"AVITAL", endodoncia o no color oscura del diente.

6- Pruebas complementarias.

6-1. Examen radiológico.

Va a mostrar todas las lesiones, tanto de los dientes como de los tejidos blandos, y nos da un diagnóstico ya definitivo.
Dentro de las radiografías hay varios tipos:

• Panorámica.
• De oclusión.
• En aleta de mordida.

6-2. Pruebas de Laboratorio.

• Analítica de sangre y orina: Cuando se va a llevar acabo una intervención quirúrgica.
• Citología Oral:

1. Espoleativa: Optención de células por escamación del Epitelio haciendo raspado de mucosa para detectar Candidiasis y Herpes Simple.
2. por punción: Aspiración, biopxia por punción. consiste en pinchar y hacer la aspiración mediante jeringa y posteriormente se lleva al laboratorio.
3. Biopxia con estirpación parcial o total: Para analizar en la unidad de Anatomía Patológica. En esta unidad nos darán un diagnóstico definitivo de la enfermedad.

7- Ficha de evolución y tratamiento.

Nos refleja el comienzo del tratamiento y la evolución de la Historia Clínica original a lo largo de todas las visitas.

8- La información al paciente.

Independientemente de la técnica diagnóstica se debe de informar al paciente sobre su enfermedad de manera que lo entienda.

• Posibles tratamientos: Que pueda escoger, y los motivos de la elección.
• A mayor información mayor seguridad y cooperación por parte del paciente.
• Hay que informar también de pronósticos y postoperatorio.

9-Sitemas informáticos para controles de piezas dentales

El sistema le permite llevar por cada paciente el odontograma inicial y el odontograma actual, y en el caso de pacientes menores, el sistema muestra el odontograma infantil.

Odontograma inicial:

En el odontograma inicial, se debe registrar toda la información de cada pieza dental que presenta el paciente la primera vez que visita la clínica. Esto le permitirá llevar un histórico de trabajos realizados por cada paciente, así como su evolución.

Odontograma Actual:

En el odontograma ACTUAL, se muestra cada uno de los tratamientos que fueron autorizados en el presupuesto por parte del paciente.

Odontograma Infantil:

Cada tratamiento puede tener uno de los tres estados: PRESUPUESTADO, EN PROCESO, TERMINADO:

Más información: http://www.smilesoftware.com.mx/modulos.php?id=2