Historia Médica:
• Es cumplimentada por los médicos y enfermeras que atienden al paciente.
• Es un documento básico que se encuentra en todas las historias clínicas.
• Sus características y contenido varían según el centro hospitalario, centro salud, consulta privada; del servicio y así como de las características del paciente.
Apartados de la Historia Médica:
1. Datos de Identificación: Se suelen dar etiquetas con los datos personales del paciente. Se suelen pegar a la historia médica y demás documentos de la historia clínica.
2. Antecedentes personales y familiares.
3. Historia del proceso actual: Motivo de la consulta o ingreso, cuando empezó el proceso, situación actual de la enfermedad.
4. Datos de la exploración física: Peso, talla, temperatura, respiración, tensión arterial, estado nutritivo, hábito exterior, estado general, exploración neurológica y de las distintas regiones corporales.
5. Sospecha de diagnóstico de consulta o de ingreso.
6. Plan de actuación: pruebas y exploraciones complementarias solicitadas.
7. Observaciones y comentarios.
8. Fecha y firma.
Las nuevas orientaciones diagnósticas y terapéuticas en los enfermos hospitalizados y en atención primaria se anotan en documentos específicos. Estos datos son:
1. Resumen de los resultados y de los informes de las pruebas y exploraciones complementarias solicitadas.
2. Diagnóstico definitivo.
3. Tratamiento prescrito: Régimen de vida, dieta, medicación, intervención, etc.
4. Evolución clínica.
5. Nuevas orientaciones diagnósticas.
6. Revisiones y controles.
-Historia o Documentación de Enfermería:
• Es complementado por el personal de enfermería.
• Incluye los siguientes documentos:
1. Plan de cuidados u hoja de actividades de enfermería: Donde se anotan todas las actividades realizadas. En turno de mañana, tarde, y noche. Dichas actividades irán firmadas.
2. Hoja de evolución de enfermería.
3. Gráfica.
4. Hoja de observaciones de enfermería.
5. Hoja de administración de medicamentos y sueros.
6. Hoja de control de pruebas.
7. Hoja de controles especiales.
8. Hoja de alta de enfermería: con las recomendaciones de cuidados de enfermería tras la consulta o una vez ha sido dada de alta en el hospital.
-Hoja de pruebas de laboratorio:
• Donde se van pegando desde la parte inferior a la superior los resultados de las pruebas solicitadas.
• Puede haber un solo impreso o uno para cada tipo de laboratorio: Bioquímica, hematología, microbiología, inmunología.
-Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados de informes de dichos análisis.
-Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
-Hoja de petición de consulta.
-Informes de las exploraciones complementarias.
-Ordenes diarias de tratamiento médico.
-Consentimiento informado: Hoja de autorización de diagnóstico tratamiento e impresos de autorización para la realización de exploraciones especiales, tratamientos de riesgo, e intervenciones quirúrgicas.
-Informe preoperatorio o previo a una exploración especial en el que se incluyen:
• Hoja de enfermería con las actuaciones realizadas y sus resultados obtenidos por el personal de enfermería.
• Resultado de las pruebas practicadas.
• Informes de los especialistas consultados.
-Informe quirúrgico.
-Impreso de autorización de transplantes de órganos o de realización de necropsias.
-Informes médicos tramitados a la autoridad jurídica o a las compañías de seguros.
-Informe clínico de alta: Complementado por el médico.
• 1 copia para el paciente. En la que incluyen:
1. Datos de filiación del paciente.
2. Datos más significativos del proceso.
3. Tratamiento que se debe realizar en el domicilio.
4. Recomendación de revisión en el lugar y en la fecha que se le indique.
5. Observaciones.
-Documento de alta voluntaria.
-Historia de Urgencias.
Otros Documentos Clínicos:
-Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social.
-Parte de consulta y hospitalización (P-10): Este impreso es cumplimentado por el médico que atiende al paciente. Sirve para solicitar el ingreso del paciente, consulta de urgencias, o del médico especialista.
-Impreso de citación para consulta o exploración complementaria.
-Receta médica.
-Volante de petición de servicio de ambulancia para traslado del enfermo.
-Certificado médico del estado de salud.
-Certificado de nacimiento.
-Certificado de defunción.
-Parte de traslado al mortuorio.
La gestión de suministros
Gestión de compras: En los grandes centros sanitarios públicos, las compras son gestionadas desde el servicio de suministros, y se pueden hacer por diferentes modalidades:
1. Centralizada: Realizada por el INSALUD para determinados productos y equipamiento. Y luego todos los centros sanitarios soliciten el material a esta unidad. Ya que en los pedidos de mayor cantidad se consigue mejor precio.
2. Descentralizada: Cada centro gestiona sus propias compras, generalmente mediante concurso para elegir a los proveedores.
3. Mixta: Algunos productos se adquieren de forma centralizada y otros de forma descentralizada. Es la práctica más frecuente.
Tipos de bienes a adquirir:
1. Material fungible: Es aquel que se agota con el uso en un corto periodo de tiempo. Ya sea de una sola vez o en varias. Como puede ser el material de oficina: bolígrafos, impresos, Material sanitario desechable: agujas, jeringas, gasas, guantes, etc... Se trata de material de consumo habitual.
2. Material Inventariable: No se consume con el uso, ni en cortos periodos de tiempo. Aparatos rayos x, equipos informáticos, autoanalizadotes. Todo el material inventariable debe figurar en el inventario anual del centro. Que debe ser convenientemente actualizado. Son los bienes de inversión.
Proceso general de compras: Cada servicio deberá expresar sus necesidades al departamento de compras.
• El departamento de compras cursa peticiones de oferta a los proveedores y promueve concursos.
• Después se decide la adquisición y se escoge al proveedor.
• Tras realizar el pedido se comunica a los almacenes la adquisición y plazo de entrega del material comprado.
• Hay catálogos para elegir el material ya que el pedido debe ser detallado lo mejor posible.
• El departamento de compras antes de solicitar el material debe tener en cuenta la demanda del artículo en cuestión, capacidad del almacén, peso, volumen del material, y la fecha de caducidad.
• Una vez que el proveedor encía el producto y el albarán al almacén, el almacén dará la conformidad y se lo comunicará al departamento de financiación.
• El departamento de financiación hará efectivo el pago del material al proveedor.
• También se le comunica a STOCK para que realice el inventario.
• Y al servicio que lo solicitó para que disponga del material.
STOCK: Es el conjunto de artículos de diferentes tipos, que posee el centro de espera de su utilización posterior por los distintos servicios sanitarios.
Características del Almacén Sanitario
• Las dimensiones del almacén dependerá del sistema de compras y stock.
• Así como del tamaño del centro.
• En general se deberá disponer de una superficie aproximada de 4metros cúbicos por cama.
Dispondrá de un sistema de detección de incendios, salida de emergencia, temperatura adecuada, ventilación natural a ser posible o forzada mecánica.
• Estará construido con material resistente y lavable.
• Deberá estar ordenado y limpio.
Las zonas que deberá tener un almacén son:
1. Muelles de carga y descarga.
2. Zona de recepción y control.
3. Zona de stock o de almacenamiento de la mercancía.
4. Zona de picking (recogida) y preparación.
5. Zona de salida y verificación de los productos.
6. Zona de oficina y servicios.
Generalmente los grandes centros hospitalarios hay almacenes distintos para:
1. Productos farmacéuticos, que son controlados por el servicio de farmacia.
2. Víveres.
3. Combustibles y gases.
STOCK Máximo: Es la cantidad de un determinado artículo, por encima del cual no es conveniente almacenarlo.
STOCK Mínimo: Es la mínima cantidad de un determinado artículo que siempre debe de haber en el almacén, para garantizar su suministro a los distintos servicios del hospital. Al llegar a ese mínimo hay que hacer su reposición,”pedido”.
Inventario: Se realiza el recuento de todo el material almacenado, tanto fungible como inventariable.
Para ello será necesario:
• Una lista informatizada de los productos.
• Código de los productos.
• Ubicación en el almacén.
Inventario Rotativo: Revisar un determinado número de artículos en cada ocasión.
Para ello los productos almacenados se distribuyen en tres categorías:
(A, B, C). Se base en:
• El 20% de los artículos representan el 80% del valor total almacenado.
• El 80% de los artículos almacenados representan el 20% del valor total almacenado.
Grupo A: Productos más costosos del stock, pero son poco numerosos.
Grupo B: Productos con valor y cantidad intermedio.
Grupo C: Productos menos costosos, pero el número de productos a almacenar es muy elevado.
• El método rotativo permite tener un criterio para la aplicación del inventario rotativo, con lo cual se evita el cierre del almacén.
• Así en fechas determinadas se pueden inventariar todos los productos de uno de estos grupos.
Inventario Anual: Exige el cierre del almacén durante su realización.
• Se hace al menos 1 vez al año.
• Se computarán todos los artículos en una fecha determinada.
• Normalmente el 31 de Diciembre de cada año.
• Esta cifra ha de coincidir con la restante de restar:
1. (Entradas de almacén) - (salidas de material a los distintos servicios). Reseñadas en la ficha de almacén.
El inventario anual supone cerrar el almacén temporalmente a toda entrada y salida de mercancía.
• Para facilitar dicha labor hay listados de los artículos almacenados.
Valoración de Existencias: Una vez sabida la cantidad de artículos almacenados se puede estimar el valor del stock aplicando distintos métodos:
• Fifo.
• Lifo.
• Precio medio ponderado.(pmp)”el más utilizado en hospitales”.
Precio Medio Ponderado: Consiste en obtener un valor medio del precio de cada artículo. Teniendo en cuenta que los sucesivos pedidos de este artículo han entrado en el almacén a distinto precio.
Farmacia Hospitalaria
Los productos farmacéuticos son gestionados directamente por el servicio de farmacia hospitalaria. Sus funciones son:
1. Adquisición de medicamentos.
2. Almacenamiento, conservación y control.
3. Dispensación: Se distribuyen los medicamentos de 3 formas:
1-Botiquines de planta: cada planta posee 1 stock de preparados.
2-Dosis enfermo-día: en farmacia se prepara la dosis diaria de cada paciente y de
ahí a planta donde se distribuye a los enfermos.
3-Dosis unitaria: envasada de forma individual para cada toma del paciente se
Se prepara en la farmacia y se envía a la planta.
Archivo y Comunicación
Información: Dar noticia de una cosa.
Documentación: Es justificar la verdad de una cosa con documentos.
La necesidad de guardar la documentación surge de dos aspectos:
1. Necesidad de información documental.
2. Normativa legal.
Necesidad de información documental: Todo lo que se hace en la consulta debe de documentarse y esa documentación impresos, documentos, y anotaciones van a ir a más
Y la necesidad de guardar la información surge del interés por el buen funcionamiento de la consulta, unidad, etc…
Normativa legal: Los empresarios conservarán:
• Los libros, correspondencia, documentación y justificantes relativos a su actividad durante 6 años.
• Aquellos documentos de ámbito interno se conservaran el tiempo que sea de actualidad.
Documentos de valor informativo y valor legal (Tabla):
Documento- A Sí valor legal. Sí valor informativo.
Documento -B Sí valor legal NO valor informativo
Documento -C NO valor legal NO valor informativo
Documento- D NO valor legal Sí valor informativo
El Archivo: Es el lugar donde se conserva el conjunto de los documentos de una empresa, y es también el conjunto de estos documentos.
El archivo sirve para:
• Centro activo de información.
• Tener ordenados y conservados los documentos que contiene.
• Constituir la memoria de la consulta/unidad, su historial.
Clases de archivos:
• Según su ubicación:
1. Centralizado: Todos los documentos en un solo lugar.
2. Descentralizado: Los documentos están en diferentes secciones.
• Según su uso:
1. Archivo Activo: Los documentos son consultados de forma frecuente.
2. Archivo Definitivo o pasivo: Los documentos se consultan muy poco.
3. Archivo Semiactivo: Sistema intermedio entre los dos anteriores.
• Según el soporte físico que contiene los documentos:
1. Manual: El sistema de localización y búsqueda es manual.
2. Informático: Se utiliza el ordenador para archivo y clasificación.
Organización Material:
Para la elección del lugar donde se va a guardar la documentación hay que mirar diferentes factores:
• Tipo de documentos.
• Volumen.
• Manejo cómodo.
• Frecuencia de uso.
Para ello disponemos de varios elementos de ayuda:
1. Carpetas.
2. Caja archivadora.
Sistemas de Clasificación:
Clasificar: “Dividir” Hacer separaciones por clases.
Ordenar: “Unir” juntar todos los elementos de cada grupo siguiendo un orden.
Distintos sistemas de clasificación:
1. Alfabético: para nombres de persona se toma de palabra ordenatriz el primer apellido.
• Los nombres que tienen igual el primer apellido se ordenarán por el segundo apellido.
• Y si éste coincide por el nombre propio.
2 Numérico:
3. De Materia: Por asuntos o por el tema tratado.”enfermedades”.
4. Geográfico: Por ciudades o zonas geográficas.
5. Cronológico: Por fechas.
Acceso conservación y seguridad.
El acceso a los archivos de la consulta/ unidad será exclusivo para el personal de la misma.
